Кетанов (С.К. Терапия С.А.)

Кетанов

Кеторолак

1 мл препарат құрамында

белсенді зат - 30 мг кеторолак трометамолы

қосымша заттар: натрий хлориді, динатрий эдетаты, натрий гидроксиді, этанол, инъекцияға арналған су

Мөлдір түссіз немесе бозғылт-сары түсті сұйықтық.

Сүйек-бұлшықет жүйесі ауруларын емдеуге арналған препараттар. Қабынуға қарсы және ревматизмге қарсы препараттар. Қабынуға қарсы стероидты емес препараттар. Сірке қышқылы туындылары. Кеторолак.

Фармакокинетикасы

Кеторолак трометамолы [-]S- және [+]R-энантиомерлерінің рацемиялық қоспасы түрінде болады, осы орайда ауыруды басатын әсеріне [-]S түрі себеп болады. Бұлшықет ішіне енгізуден кейін кеторолак жылдам сіңіріледі және толық сіңеді, плазмадағы концентрациясының 2.2 mcg/мл орташа жоғары шегіне бір реттік 30 мг дозасынан соң орта есеппен 50 минутта жетеді.

Дозаға байланысты фармакокинетикасы

Ересектерде кеторолак трометамолын ұсынылатын дозалар диапазонында бұлшықет ішіне енгізуден кейін рацемат клиренсі өзгермейді.

Бір реттік және көп реттік дозаларын енгізуден кейін кеторолак трометамолының фармакокинетикасы дозаға байланысты сипатта болады.

Ұсынылатын жоғарырақ дозаларында бос және байланысқан рацемат концентрациясының пропорционал ұлғаюы жүреді. Гематоэнцефалдық бөгетпен қиылыспайды. Кеторолак плацента арқылы өтіп, аздаған препарат мөлшері емшек сүтіне түседі. Кеторолактың 99%-дан астамы қан плазмасында ақуыздармен байланысады. Кеторолак трометамолы фармакологиялық белсенді емес метаболиттер түзілуімен бауырда метаболизденеді.

Кеторолак пен оның метаболиттерінің негізгі шығарылу жолы бүйрек болып табылады. Енгізілген дозаның 92% жуығы – шамамен 40% метаболиттер түрінде және 60% өзгермеген кеторолак күйінде бүйрекпен шығарылады. Дозадан шамамен 6% ішек арқылы шығарылады.

Кеторолак трометамолы S-энантиомерінің жартылай шығарылу кезеңі, R-энантиомерге тән 5 сағатпен (SD ± 1,7) салыстырғанда, шамамен 2,5 сағат (SD ± 0,4) құрады. Басқа зерттеулерде рацематқа тән жартылай шығарылу кезеңі 5-6 сағат шегінде болады.

Бүйрек жеткіліксіздігі

Тек бір реттік дозалау негізінде кеторолак трометамолының орташа жартылай шығарылу кезеңі бүйрек функциясы әлсіреген пациенттерде 6-19 сағат құрап, зақымдану дәрежесіне байланысты болады. Егде жастағы пациенттерде және бүйрек жеткіліксіздігі (r=0,5) бар пациенттерде кеторолак трометамолының жалпы клиренсі мен креатинин клиренсі арасында әлсіз өзара байланыс бар.

Бауыр жеткіліксіздігі

Бауыр функциясы бұзылған науқастарда препарат фармакокинетикасының клиникалық мәнді өзгерістері білінбеген.

Кетанов – қабынуға қарсы стероидты емес дәрі (ҚҚСД), ауыруды басатын әсер көрсетеді. Кетановтың әсер ету механизмі, басқа да ҚҚСД сияқты, простагландиндер синтезін тежеумен байланысты. Кеторолак трометамолы биологиялық белсенділігіне S-түрі себеп болады. Ауыруды басу әсері шамамен 30 минуттан соң басталады, ең жоғары ауыруды басу әсері 2-3 сағаттан соң дамиды, ең жоғары ауыруды басу 1-ден 2 сағатқа дейін жалғасады. Ауыруды басу әсерінің ұзақтығы дозасына қарай 4-6 сағат және одан көп құрайды. Кетанов тыныштандыратын немесе анксиолитиктік әсер көрсетпейді, апиынды рецепторларға ықпал етпейді.

Кетановтың тыныс алу орталығын бәсеңдететін әсері жоқ және тыныстың тарылуын және апиынды анальгетиктер туындататын тыныштандыру әсерін күшейтпейді.

- операциядан кейінгі кезеңдегі қарқындылығы орташа және күшті жедел ауыруды қысқа мерзімді басу үшін

Емдеу тек стационар жағдайларында жүргізілуі тиіс. Ең жоғары емдеу ұзақтығы - екі күн.

Кетанов 30 мг/мл бұлшықет ішіне енгізіледі. Ауыруды басу әсері шамамен 30 минуттан соң басталады, ең жоғары ауыруды басу әсері 2-3 сағаттан соң дамиды, ең жоғары ауыруды басу әсері 1-2 сағаттан соң дамиды. Ауыруды басу әсерінің ұзақтығы дозасына қарай 4-6 сағат және одан көп құрап, препарат дозасына байланысты болады.

Дозаны түзету ауырудың ауырлық дәрежесіне және пациент реакциясына қарай әркімде жеке атқарылады.

Бұлшықет ішіне Кетанов қолдану 2 күннен аспауы тиіс, өйткені ұзақ уақыт пайдаланғанда жағымсыз реакциялар артуы мүмкін. Жағымсыз құбылыстарын симптомдарды бақылауға қажетті қысқа кезең ішінде ең аз тиімді дозасын пайдалану есебінен азайта түсуге болады.

Ересектер

Ұсынылатын бастапқы доза 10 мг Кетанов, ал артынан әр 4-6 сағат сайын 10-нан 30 мг дейін. Операциядан кейінгі ерте кезеңде қажеттілігіне қарай әр 2 сағат сайын енгізіледі. Ең төмен тиімді дозасын енгізу ұсынылады. Ең жоғары тәуліктік дозаны ересек пациенттерде 90 мг кеторолак трометамолынан (3 ампула 30 мг/мл Кетанов) және егде жастағы пациенттерде, бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде және салмағы 50 кг- ден аз пациенттерде 60 мг кеторолак трометамолынан (2 ампула 30 мг/мл Кетанов) асыруға болмайды. Ең көп емдеу ұзақтығы 2 күнге созылады. Дене салмағы 50 кг-ден аз пациенттерде дозаны түзету талап етіледі.

Апиынды анальгетиктерді (мысалы, морфин, петидин) бір мезгілде қолдануға болады және ауыру ең күшті болатын операциядан кейінгі кезеңде ауыруды оңтайлы басу әсеріне жету үшін қажет болуы мүмкін. Кетанов апиынды рецепторлармен байланыспайды және апиындармен байланысты тыныс тарылуын және тыныштану әсерін күшейтпейді. Кетанов бұлшықет ішіне бір мезгілде қолданылғанда апиынның тәуліктік дозасы, әдетте, қалып шегінде талап етілуінен аз. Дегенмен де, әсіресе, операция күні апиындар қабылдаумен жағымсыз құбылыстардың туындау мүмкіндігін ескеру керек.

Егде жастағы пациенттер

Егде жастағы адамдар жағымсыз әсерлердің жоғары туындау қаупіне бейім. Қабынуға қарсы стероидты емес дәрілік заттармен емделу кезінде пациенттерді асқазан-ішектен қан кету тұрғысынан мезгіл-мезгіл тексеру керек. 65 жастан асқан пациенттер үшін жалпы тәуліктік дозаны 60 мг-ден асыру ұсынылмайды.

Балалар практикасында қолдану

Препаратты балаларда қабылдаумен байланысты қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған. Кетанов 18 жасқа дейінгі балаларға қарсы көрсетілімді.

Бүйрек функциясының бұзылуларында қолдану

Препаратты орташа және ауыр бүйрек жеткіліксіздігінде қолдану қарсы көрсетілімді; жеңіл бүйрек жеткіліксіздігінде доза азайтылуы тиіс (бұлшықет ішіне 60 мг/тәуліктен аспау керек).

Бүйрек жеткіліксіздігі

Кеторолак орташа немесе ауыр бүйрек жеткіліксіздігінде қарсы көрсетілімді; бүйрек жеткіліксіздігінің жеңіл дәрежесінде дозаны азайту (б/і 60 мг/тәуліктен көп емес) қажет.

Постмаркетингтік

Бұлшықет ішіне кеторолак алатын пациенттерде келесі жағымсыз әсерлер туындауы мүмкін. Жиілігі белгісіз (қолда бар деректер негізінде бағалау мүмкін емес).

Асқазан-ішек бұзылыстары:

Асқазан-ішек жолы тарапынан ең көп жиі байқалатын қолайсыз құбылыстар:

- асқазан мен 12-елі ішектің ойық жара ауруы, ойық жаралар, тесілу немесе, әсіресе, егде жастағы адамдарда кейде өліммен аяқталатын асқазан-ішектен қан кетулер

- жүрек айну, құсу, диарея, іш қату, диспепсия, іштің ауыруы / жайсыздануы, мелена, «кофе тұнбасы» типті құсу

- стоматит, ойық жаралы стоматит, кекіру, метеоризм / ішектің кебуі, эзофагит, асқазан-ішек жолының ойық жаралануы, ректальді қан кетулер, панкреатит, ауыздың кеберсуі, асқазанның толып кетуін сезіну, колиттің және Крон ауруының өршуі

- гастрит

Инфекциялар:

- желке бұлшықеттерінің сіресуі, бас ауыру, жүрек айну, құсу, қызба немесе кеңістікте бағдардан жаңылу сияқты симптомдармен болатын асептикалық менингит (әсіресе, аутоиммундық бұзылыстары бұрыннан бар пациенттерде (жүйелі қызыл жегі, дәнекер тіннің аралас зақымдануы сияқты)

Қан және лимфа жүйесі тарапынан бұзылулар:

- тромбоцитопения (пурпурадан басқа), нейтропения, агранулоцитоз, апластикалық анемия және гемолиздік анемия.

Иммундық жүйе тарапынан бұзылулар:

анафилаксиялық шок, анафилаксия тәрізді анафилактоидты реакциялар өліммен аяқталуға әкелуі мүмкін.

Аса жоғары сезімталдық реакциялары (бронх түйілуі, гиперемия, бөртулер, гипотония, көмейдің ісінуі), олар анамнезінде Квинке ісінуі / ангионевроздық ісіну (жедел шектеулі ісіну) немесе бронх түйілуіне әкелетін қайта белсенділенуі (мысалы, демікпе және мұрын полиптері) бар пациенттерде көрініс береді.

Метаболизмдік бұзылыстар және тамақтану бұзылыстары:

- анорексия, гиперкалиемия, гипонатриемия.

Психикалық бұзылыстар:

- патологиялық ойлау, депрессия, ұйқысыздық, үрейлі бұзылыс, күйгелектік, психоздық депрессиялық реакциялар, елестеулер, эйфория, әдеттен тыс түстер көру, зейін қою қабілетінің бұзылуы, ұйқышылдық, сананың шатасуы және қозу / жүйкелердің тітіркенуі

Жүйке жүйесінің бұзылыстары:

- бас ауыру, бас айналу, құрысулар, парестезиялар (өздігінен туындайтын ұю, шаншу, ашыту және т.б. жағымсыз түйсіктер), гиперкинездер (жоғары бұлшықет қызметі), дәм сезу аномалиялары.

Көру мүшесі тарапынан бұзылулар

- көру бұзылысы, анық көрмеу, көру жүйкесінің невриті.

Есту мүшесі және тепе-теңдік тарапынан бұзылулар

- құлақтың үнемі шуылдауын сезіну, естімей қалу, бас айналу.

Жүрек-қантамыр жүйесі тарапынан бұзылулар

- жүрек қағу, брадикардия, жүрек жеткіліксіздігі.

- гипертензия, гипотензия, гематомалар, қан кернеулер, бозару, операциядан кейінгі жарақаттардан қан кету. Клиникалық зерттеулер және эпидемиологиялық деректер коксибтер мен кейбір ҚҚСД (әсіресе, жоғары дозаларда) пайдаланудың артериялық тромбоз құбылыстарының (мысалы, миокард инфарктісі немесе инсульт) жоғары көрініс беру қаупімен байланысты болуы мүмкін екенін айғақтайды. Кеторолак пайдаланылатын емде миокард инфарктісі сияқты тромбоз құбылыстары жиілігінің артуы анықталмаған, дегенмен де, кеторолак пайдалану кезінде осындай қауіпті жоққа шығару үшін деректер жеткіліксіз.

Тыныс алу ағзалары, кеуде қуысы және көкірек ортасы тарапынан бұзылулар

- демікпе, ентігу, өкпенің ісінуі, эпистаксис (мұрыннан қан кету)

Бауыр және өт шығару жолдары тарапынан бұзылулар

- гепатит, холестаздық сарғаю, бауыр жеткіліксіздігі

Тері және тері асты тіндері тарапынан бұзылулар

- эксфолиативті дерматит, макулопапулезді бөртпе, қышыну, есекжем, пурпура, ангионевроздық ісіну, Квинке ісінуі, тершеңдік, буллезді дерматит, Стивенс-Джонсон синдромын және уытты эпидермалық некролизді қоса (өте сирек), полиморфты эритема, терінің жоғары жарыққа сезімталдығы

Қаңқа-бұлшықет және дәнекер тін тарапынан бұзылулар

- миалгия, функционалдық бұзылыстар

Бүйрек және несеп шығару жолдары тарапынан бұзылулар

- жедел бүйрек жеткіліксіздігі, несеп шығару жиілігінің артуы,

интерстициальді нефрит, нефроздық синдром, несеп іркілісі, олигурия, гемолиздік-уремиялық синдром, бүйірлік ауырулар (несептегі қанмен немесе онсыз, азотемиямен немесе онсыз). Несепте креатинин және калий деңгейлерінің жоғарылауы кеторолактың небәрі бір дозасынан соң туындауы мүмкін.

Ұрпақ өрбіту жүйесі және сүт безі тарапынан бұзылыстар

- әйел бедеулігі

Жалпы сипаттағы бұзылулар және препаратты енгізген жердегі асқынулар

- шектен тыс шөлдеу, астения, ісінулер, инъекция орнындағы реакциялар, қызба, кеуденің ауыруы. Дімкәстану, қатты қажу, астения және салмақтың артуы да білінді.

Зертханалық деректер

Осы зерттеу/талдаулардағы бұзылу: қан кету уақытының ұзаруы, қан сарысуында мочевина деңгейінің жоғарылауы, жоғары креатинин деңгейі, функционалдық бауыр сынамаларының бұзылуы

- кеторолак немесе басқа ҚҚСД, аспирин және препараттың қосымша ингредиенттеріне жоғары сезімталдық, простагландин синтезінің басқа тежегіштері аллергиялық реакцияларды индукциялайды (анамнездегі ауыр анафилаксиялық реакциялар, демікпе, ринит, ангионевроздық ісіну немесе есекжем)

- анамнездегі демікпе

- 18 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдерге

- алкоголизмнен зардап шегетін тұлғалар

- эпилепсиядан зардап шегетін тұлғалар

- белсенді фазадағы АІЖ эрозиялы-ойық жара зақымданулары немесе асқазан-ішектен қан кету, анамнездегі ойық жаралар түзілуі немесе тесілулер

- ауыр жүрек жеткіліксіздігі

- қолқа-коронарлық шунттаудан кейінгі күй

- орта немесе ауыр бүйрек жеткіліксіздігі (сарысулық креатинин >160 µmol/l - serum creatinine >160 µmol/l) немесе көлемді дегидратацияға немесе гипогидратацияға сай бүйрек жеткіліксіздігі туындайтын қауіп тобында болатын пациенттерге

- жүктілік және лактация кезеңі

- босандыру кезінде

- қан кетудің жоғары туындау қаупіне орай, операция кезінде де тромбоциттер агрегациясын тежейтіндіктен хирургиялық операция кезінде, операция алдында профилактикалық анальгетик ретінде

- цереброваскулярлы қан кету күдік тудыратын немесе расталған пациенттер (кеторолак тромбогенезді тежейтіндіктен)

- анамнезінде жоғары қан жоғалту қаупімен операция болған немесе жеткіліксіз гемостазы бар пациенттер, сондай-ақ коагуляцияның бұзылуын, қан ұюын қоса, геморрагиялық диатезі бар пациенттер

- кіші дозалардағы варфарин мен гепаринді қоса, антикоагулянттар қабылдайтын пациенттер (12 сағат ішінде 2500-5000 бірлік)

- ацетилсалицил қышқылын немесе басқа қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды (таңдамалы әсер ететін циклооксигеназа-2 тежегіштерін қоса) уақытша қабылдайтын пациенттер

- құрамында спирт болуына байланысты нейроаксильді (эпидуральді немесе интратекальді) қолдану

- кеторолакты окспентифилинмен біріктіру

- пентоксифиллин, пробеницид немесе литий тұздарымен бір мезгілде қолдану

- мұрын полиптерінің толық немесе ішінара синдромы, Квинке ісінуі немесе бронх түйілуі бар пациенттер

Кеторолак адамның плазма ақуыздарымен күшті байланысу (орта есеппен, 99,2%) дәрежесін танытады, бұл орайда байланысу концентрацияға тәуелденбейді.

Келесі дәрілік заттармен бірге қолдану ұсынылмайды:

Кеторолакты, циклооксигеназа-2 селективті тежегіштерін қоса, басқа ҚҚСД (қабынуға қарсы стероидты емес дәрілермен) немесе ASA = АСҚ (ацетилсалицил қышқылы, аспирин) негізіндегі басқа препараттармен пайдалануға болмайды, өйткені ондай жағдайда ҚҚСД әсерімен байланысты күрделі жағымсыз құбылыстар индукциясының қаупі жоғарылауы мүмкін.

Кеторолак тромбоциттер агрегациясын тежейді, тромбоксан концентрациясын төмендетеді және қан кету ұзақтығын арттырады. Аспириннің ұзаққа созылатын әсерлерінің ерекшелігі, кеторолак қолдануды тоқтатудан кейін 24-48 сағат ішінде тромбоциттер функциясы қалыпты күйге оралады.

Кеторолакты варфарин сияқты антикоагулянттармен қолдану қарсы көрсетілімді, ҚҚСД мен антикоагулянттарды бірге қолдану антикоагуляциялық әсер күшеюін туындатуы мүмкін.

Зерттеулер кеторолак және варфарин немесе гепарин арасындағы елеулі өзара әрекеттесу дәрежесін көрсетпесе де, кеторолак пен гемостазға ықпал ететін емдік препараттарды, соның ішінде антикоагулянттардың (варфарин) емдік дозаларын, гепарин мен декстрандардың профилактикалық төмен дозаларын (әр 12 сағат сайын 2500-5000 бірлік) бір мезгілде пайдаланумен қан кетудің жоғары қаупі байланысты болуы мүмкін.

Қолда бар мәліметтер бойынша, простагландиндер синтезін тежейтін кейбір дәрілік заттарды пайдаланғанда плазмада литий концентрациясының артуына алып келетін литийдің бүйректік клиренсінің тежелуі байқалады. Кеторолак көмегімен емделу кезінде плазмада литий концентрацияларының жоғарылау жағдайлары тіркелген. 

Пробенецид: кеторолакты пробенецидпен бірге қолдану кеторолак клиренсінің төмендеуіне және қан плазмасында кеторолак деңгейінің артуына, сондай-ақ оның жартылай шығарылу кезеңінің ұзаруына әкелді. Сондықтан кеторолакты пробенецидпен қатарлас қолдану қарсы көрсетілімді.

Мифепристон: Мифепристон тиімділігі төмендеуі мүмкін екендіктен, мифепристонды қабылдаудан кейін 8-12 күн бойы ҚҚСД қолдануға болмайды.

Кортикостероидтар: барлық ҚҚСД пайдалану кезіндегідей, асқазан-ішектен қан кету қаупінің жоғарылауына орай, кортикостероидтармен қатарлас енгізу кезінде сақ болу қажет.

Кеторолак трометамині дигоксиннің ақуыздармен байланысуына ықпал етпейді. Салицилаттардың емдік концентрацияларында (300 мкг/мл) in vitro кеторолак байланысуы 99.2%-дан 97.5% дейін азайды, бұл байланыспаған кеторолактың плазмалық концентрацияларының екі есе артуына ықтималды алып келуі мүмкін; тиісінше, салицилаттардың жоғары дозаларын алатын науқастарға кеторолак сақтықпен тағайындалу керек.

Дигоксин, ибупрофен, напроксен, ацетаминофен, фенитоин, толбутамид, пироксикам емдік концентрациялары кеторолактың ақуыздық байланысуына ықпал етпеген.

Диуретиктер: диуретиктермен бір мезгілде қолдану диурездік әсер төмендеуіне және ҚҚСД нефроуыттылығы қаупінің жоғарылауына әкелуі мүмкін.

Жүрек гликозидтері: ҚҚСД соңғысымен бір мезгілде қолданғанда жүрек жеткіліксіздігінің туындауына, шумақтық сүзіліс жылдамдығының төмендеуіне және қан плазмасындағы жүрек гликозидінің концентрация деңгейінің артуына түрткі болуы мүмкін.

Метотрексат: метотрексатпен бір мезгілде қолданғанда сақ болу керек, өйткені кейбір простагландиндер биосинтезін бәсеңдететін препараттардың метотрексат клиренсін төмендетуі, ал соның салдарынан оның уыттылығын арттыруы білінген.

Ішуге арналған гипогликемиялық дәрілерді (сульфонилмочевина препараттарын) қолдану кезінде: кеторолак трометамолы, басқа ҚҚСД сияқты, сульфонилмочевина әсерлерін күшейтеді, сондықтан жағымсыз әсерлерінен сақтану үшін препарат дозасын өзгерту керек.

Кеторолактың, ол операциядан кейінгі ауыруды жеңілдетуге қолданылғанда, қатарлас апиынды анальгезия қажеттілігін азайтатыны көрсетілген.

ҚҚСД диуретиктер мен гипертензияға қарсы дәрілік заттар әсерін төмендетуі мүмкін. ACE = АӨФ (ангиотензин өзгертуші фермент) тежегіштерін және / немесе ангиотензин II рецепторлары антагонистерін ҚҚСД-мен біріктіріп қолданғанда, әдетте, қайтымды болатын жедел бүйрек жеткіліксіздігінің қаупі бүйрек функциясы бұзылған кейбір пациенттерде (мысалы, сусызданған пациенттерде немесе егде жастағы пациенттерде) жоғарылауы мүмкін.

Демек, дәрілік заттарды біріктіру, әсіресе, егде жастағы адамдарда абайлап атқарылуы тиіс. Пациенттерге дозалануы талапқа сай үлгіде есептелуі (мүмкіндігінше, барынша нақты) тиіс, бұл орайда қатарлас емнің басында және кейінгі кезеңде мезгіл-мезгіл бүйрек функциясына мониторинг өткізуге көңіл бөлу керек.

Эпилепсияға қарсы препараттар: кеторолак трометамолы мен эпилепсияға қарсы препараттарды (дифенин, карбамазепин) қатарлас пайдаланғанда конвульсия жағдайлары анда-санда орын алған.

Психотропты дәрілер: психотропты дәрілер (флуоксетин, тиотиксен, алпразолам) қабылдайтын пациенттерде кеторолак пайдаланылғанда елестеулер орын алған.

Окспентифиллин: Окспентифиллин мен кеторолак қатарлас енгізілгенде қан кетудің жоғарылау үрдісі болады.

Деполяризацияламайтын миорелаксанттар: постмаркетингтік тәжірибеде кеторолак трометамолы мен апноэ туындататын деполяризацияламайтын миорелаксанттар арасында мүмкін болатын өзара әрекеттесу жағдайлары орын алған. Кеторолак трометамолы мен миорелаксанттарды қатарлас пайдалану ресми зерттелмеген.

Циклоспорин: барлық ҚҚСД пайдалану кезіндегідей, жоғары нефроуыттылық қаупі салдарынан циклоспоринді қатарлас енгізгенде сақ болу қажет. ҚҚСД такролимуспен бірге қолданылған жағдайда нефроуыттылықтың болжамды даму қаупі де бар.

Кеторолактың, ол операциядан кейінгі ауыруды жеңілдетуге қолданылғанда, қатарлас апиынды анальгезия қажеттілігін азайтатыны көрсетілген.

Іn vivo алынған деректер хинолон қатарындағы антибиотиктер қолданумен байланысты құрысулардың даму қаупін ҚҚСД арттыруы мүмкін екенін көрсетеді. Бір мезгілде ҚҚСД және хинолондар қабылдайтын пациенттерде құрысулардың жоғары даму қаупі туындауы мүмкін.

Зидовудинмен бірге ҚҚСД қолдану гематологиялық уыттылық қаупін арттырады. Зидовудинмен және ибупрофенмен бір мезгілде ем қабылдайтын HIV (+) = АИТВ-оң гемофиликтерде гемартроз (буындар қуысына қан жиналуы) және гематомалар қаупінің артуын растайтын деректер бар.

Эпидемиологиялық зерттеулер деректері кеторолак қолданудың, қандай да бір басқа ҚҚСД қолдану жағдайындағы сияқты, әсіресе, рұқсат етілген көрсетілімдер шегінде пайдаланғанда және/немесе ұзақ уақыт бойы қолданғанда күрделі асқазан-ішектік жағымсыз әсерлердің жоғары даму қаупімен байланысты болуы мүмкін екенін көрсетеді.

Кейбір пациенттерде енгізуден кейін 30 минут өткен соң ғана ауырудың басыла бастайтынын ескеру қажет. Басқа ҚҚСД-мен (ЦОГ селективті тежегіштерін қоса) бір мезгілде қолданудан сақтану керек, симптомдарды бақылауға қажетті қысқа мерзім ішінде ең төмен тиімді дозасын пайдаланғанда жағымсыз әсерлерді, сонымен бірге жүрек-қантамыр жүйесіне және асқазан-ішек жолына төнетін қауіптерді азайта түсуге болады.

Асқазан-ішек ойық жаралары, қан кетулер және тесілу

Өлімге ұшыратуы мүмкін асқазан-ішек ойық жаралары, қан кетулер және тесілу емдеудің кез келген сатысында ҚҚСД қабылдаумен байланысты, бұл орайда осы асқынулардың хабаршы-симптомдары немесе анамнезде күрделі асқазан-ішек аурулары туралы мәліметтердің болуы үнемі орын алмауы мүмкін. Егде жастағы, жүдеген, әлсіреген пациенттерде ҚҚСД-ға жағымсыз реакциялар, әсіресе, асқазан-ішектен қан кету және өліммен аяқталуға әкелуі мүмкін тесілу жағдайлары артады. Анамнезінде ойық жара ауруы, әсіресе, қан кету немесе тесілу түріндегі асқынулары бар науқастарда және егде жастағы тұлғаларда асқазан-ішек ойық жаралары, қан кетулер және тесілудің туындау қаупі дозаны арттырумен жоғарылайды. АІЖ-на осындай уытты ықпал ету қаупін төмендету үшін емдеуді ең төмен тиімді дозаларымен бастайды және демеп тұрады. Осындай, сонымен қатар құрамында ацетилсалицил қышқылының төмен дозалары бар дәрілік заттарды және АІЖ-на жағымсыз әсер ету қаупін болжамды арттыратын басқа дәрілік заттарды қатарлас қолдану қажет болатын науқастар үшін қорғағыш әсері бар дәрілік заттар (мысалы, протон помпасы тежегіштерін немесе мизопростол) қолданылатын біріктірілген ем қолдану мүмкіндігін қарастыру керек. Жас ұлғаюымен байланысты осындай асқазан-ішектен қан кету мен тесілудің даму қаупі барлық ҚҚСД үшін ортақ болып табылады. Егде жастағы адамдарда кеторолактың плазмадан жартылай шығарылу кезеңі ұзарады және плазмалық клиренс төмендейді. Кетанов бұлшықет ішіне қолданылғанда жалпы тәуліктік 60 мг дозасынан асыру ұсынылмайды. Таблеткалар түрінде қолданғанда дозалар арасында ұзаққа созылатын үзіліс ұсынылады, олардың жай-күйі өршіп кетуі мүмкін екендіктен, асқазан-ішек аурулары (ойық жаралы колит, Крон ауруы) бар пациенттерге сақтықпен тағайындау керек.

Анамнезде асқазан-ішектік жағымсыз әсерлері бар, әсіресе, егде жастағы пациенттер, әсіресе, емнің бастапқы сатыларында кез келген әдеттен тыс абдоминальді симптомдар (әсіресе, АІЖ-нан қан кетулер) туралы хабарлауы тиіс. Кеторолак қабылдайтын пациенттерде асқазан-ішектен қан кету немесе ойық жаралар туындаған жағдайда емдеуді тоқтату керек.

Ішуге арналған кортикостероидтар, ацетилсалицил қышқылы сияқты серотонинді кері қармаудың селективті тежегіштері сияқты ойық жараның немесе қан кетудің даму қаупін арттыруға қабілетті препараттарды бір мезгілде қабылдайтын науқастарға сақтықпен тағайындау керек. Варфарин сияқты антикоагулянттар қабылдайтын пациенттерге қарсы көрсетілімді. Басқа ҚҚСД пайдалану кезіндегідей, асқазан-ішек асқынуларының жиілігі мен ауырлығы кеторолакпен емдеу ұзақтығын ұзартумен және дозасын арттырумен жоғарылауы мүмкін. Клиникалық мәнді асқазан-ішектен қан кетулер қаупі дозаға байланысты. Анамнезде ойық жара ауруының болуы кеторолакпен емделу кезінде кейбір күрделі асқазан-ішек асқынуларының даму ықтималдығын арттырады.

Егер симптомдарды бақылауға қажетті қысқа мерзім ішінде ең төмен тиімді дозасы пайдаланылса, жағымсыз әсерлерді, сонымен бірге жүрек-қантамыр жүйесіне және асқазан-ішек жолына төнетін қауіптерді азайта түсуге болады.

Фертильділікке әсері: циклооксигеназа/простагландин синтезін тежейтін кез келген препарат сияқты, Кетанов пайдалану ұрпақ өрбіту функциясын бұзуы мүмкін және ұрықтану кінәраттары бар немесе ұрпақ өрбіту функциясы зерттеуінен өткен жүктілікті жоспарлайтын әйелдерге қабылдауға кеңес берілмейді, кеторолак қолдануды тоқтату керек.

Гематологиялық әсерлері

Қан ұюының бұзылулары бар науқастарға кеторолак тағайындалғанда ерекше сақтық шарасын қадағалау керек. Ондай пациенттер мұқият қадағалауда болуы тиіс. Зерттеулер кеторолак және варфарин немесе гепарин арасындағы елеулі өзара әрекеттесуді көрсетпесе де, кеторолакты гемостазға әсер ететін препараттармен, соның ішінде антикоагулянттардың емдік дозаларымен, мысалы, варфарин, төмен дозалардағы гепарин (профилактикалық емдеу ретінде әр 12 сағат сайын 2500-5000 бірлік) және декстранмен бірге қолдану жоғары қан кету қаупімен байланысты болуы мүмкін. Ондай пациенттерге кеторолак енгізуді ерекше сақтықпен жүргізген жөн, ал пациенттер мұқият қадағалауда болуы тиіс.

Кеторолак трометамолы тромбоциттер агрегациясын бәсеңдетеді және қан кету уақытын ұзартады. Қан кету функциясы қалыпты пациенттерде оның уақыты ұзаруы мүмкін, бірақ қалыпты диапазоннан (2-11 минут) аспайды. Ацетилсалицил қышқылының ұзаққа созылатын әсерлерінен ерекшелігі, кеторолак қабылдауды тоқтатудан кейін 24-48 сағат өткен соң тромбоциттер функциясының қалыпқа келуі жүреді.

Кеторолак қан кету туындауының немесе аяқталмаған гемостаз қаупі зор болатын операциялар жасалған пациенттерде қолданылмауы тиіс. Простата резекциясында немесе тонзилэктомияда, мысалы, косметикалық немесе бір күндік хирургияда гемостаз ауытқуларына жол берілмейтін жағдайларда ерекше сақтық шарасын қадағалау керек.

Тері реакциялары

ҚҚСД, соның ішінде диклофенак препаратын қолданумен байланысты, кейбіреулері өліммен аяқталуға әкелуі мүмкін тері тарапынан болатын күрделі реакциялары, соның ішінде эксфолиативті дерматит, Стивенс-Джонсон синдромы және уытты эпидермалық некролиз туралы өте сирек хабарланды.

Осы реакциялардың ең жоғары қаупі емнің басында білінеді, ал көпшілік жағдайларда бұл реакциялар емнің 1-ші айында дамиды. Препаратты тері бөртпесінің алғашқы көріністерінде немесе аллергияның кез келген басқа белгілерінде, аса жоғары сезімталдықтың кез келген басқа көріністерінде тоқтату керек.

Жүйелі қызыл жегі және дәнекер тіннің аралас аурулары. Жүйелі қызыл жегі және дәнекер тіннің әртүрлі аралас аурулары бар пациенттерде асептикалық менингиттің даму қаупі артады.

Жүрек-қантамыр аурулары және шеткері ісіну кезінде организмде тұз/сұйықтық іркілісі

Гипертониясы және / немесе жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде сақ болу талап етіледі, өйткені ҚҚСД емімен байланысты сұйықтық іркілісі мен ісінулер жағдайлары тіркелген.

Қабынуға қарсы стероидты емес препараттар, соның ішінде кеторолак трометамолын қабылдаған кейбір пациенттерде сұйықтық іркілісі, гипертония және шеткері ісінулер білінді, осылайша, кеторолак трометамолын жүрек декомпенсациясы, гипертониясы немесе соған ұқсас аурулары бар пациенттерге сақтықпен қолдану керек.

Жүрек-қантамырлық және цереброваскулярлы әсерлері

Гипертониядан және/немесе жеңіл немесе орташа түрдегі іркілісті жүрек жеткіліксіздігінен зардап шегетін пациенттерде талапқа сай мониторинг өткізу және нұсқауларды қадағалау қажет, өйткені есептер ҚҚСД қолданылатын емнің сұйықтық іркілісімен және ісінулермен байланысты болғанын көрсетті. Клиникалық зерттеулер деректері және эпидемиологиялық деректер кейбір ҚҚСД қолданудың (әсіресе, жоғары дозаларда) артериялық тромбоэмболия асқынулары (миокард инфарктісі немесе инсульт) қаупінің мардымсыз жоғарылауымен астасуы мүмкін екенін айғақтайды. Кеторолак препаратымен емдеу кезінде миокард инфарктісі сияқты тромбоз оқиғалары жиілігінің артуы білінбеген, дегенмен де, кеторолакқа қатысты осындай қауіпті жоққа шығаруға болмайды.

Бақыланбайтын артериялық гипертензиясы, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі, анықталған ишемиялық жүрек ауруы, шеткері артериялық ауруы және/немесе цереброваскулярлы бұзылыстары бар пациенттер кеторолакты тек мұқият тексеруден соң ғана қабылдауы тиіс. Кардиоваскулярлы аурулар туындататын қауіп факторы бар пациенттерді (мысалы, гипертензия, гиперлипидемия, қант диабеті, темекі шегу кезінде) емдеу басталғанша осыған ұқсас шешім қабылдануы тиіс.

Кардиоваскулярлы бұзылулар, бүйрек және бауыр функциясының бұзылулары

Бүйрек перфузиясын қамтамасыз етуде бүйректік простагландиндер демеуші рөл атқаратын қан көлемінің және/немесе бүйректегі қан ағымының төмендеуіне себеп болуы мүмкін патологиясы бар пациенттерге абайлап тағайындау қажет. Ондай пациенттерде қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды қолдану, препарат дозасына қарай, бүйректік простагландин структурасының әлсіреуіне себеп болып, айқын бүйрек жеткіліксіздігіне түрткі болуы мүмкін. Осындай реакцияның зор қаупіне қан жоғалту немесе қатты сусыздану салдарынан денесі кішірейіп кеткен пациенттер, бүйрек функциясының бұзылуы, жүрек жеткіліксіздігі, бауыр функциясының бұзылуы бар пациенттер, егде жастағы адамдар және диуретиктер қабылдайтын пациенттер ұшырайды. Осы пациенттерде бүйрек функциясын бақылау қажет. ҚҚСД емін тоқтатудан кейін, әдетте, пациенттің жай-күйі емдеудің басталуына дейін болған бастапқы күйіне оралады.

Гиповолемия туғызатын операция кезінде жоғалған сұйықтық/қанның қалыпқа келуінің бұзылуы бүйрек дисфункциясына себеп бола алады, өз кезегінде, ол кеторолак қолдану кезінде күшеюі мүмкін. Осылайша, дегидратация түзетілуі тиіс және осы көрсеткіштер қалыпқа түсетін сәтке дейін сарысулық мочевина мен креатинин, диурезге маманның қатаң қадағалауы ұсынылады. Бүйректік диализде жүрген пациенттерге кеторолак клиренсі қалыпты көрсеткіштің жартысына жуығына дейін қысқарған және жартылай шығарылатын уақыт кезеңі шамамен 3 есе ұзарған.

Бүйректік әсерлер

Басқа қабынуға қарсы стероидты емес препараттар сияқты, кеторолак бүйрек функциясының бұзылуы немесе анамнезінде бүйрек аурулары бар пациенттерде сақтықпен қолданылуы тиіс, өйткені ол простагландин синтезінің күшті әсер ететін тежегіші болып табылады. Бүйрек перфузиясына қолдау көрсетуде бүйрек простагландиндері демеуші рөл атқаратын айналымдағы қан көлемінің және/немесе бүйректегі қан ағымының азаюын туындататын патологиялары бар пациенттерде кеторолак және басқа қабынуға қарсы стероидты емес препараттар қолданылғанда нефроуыттылық анықталғандықтан, сақ болу керек.

Ондай пациенттерде кеторолак немесе басқа қабынуға қарсы стероидты емес препараттар қолдану, дозалануына қарай, простагландиннің бүйректік формациясының қысқаруына түрткі болып, айқын бүйрек жеткіліксіздігін немесе декомпенсацияланған бүйрек жеткіліксіздігін туындатуы мүмкін. Осындай реакцияның зор қаупіне бүйрек функциясының бұзылуы, гиповолемия, жүрек жеткіліксіздігі, бауыр дисфункциясы бар, сондай-ақ диуретиктер қабылдайтын пациенттер және егде жастағы адамдар ұшырайды. Кеторолак немесе басқа қабынуға қарсы стероидты емес препараттар қабылдауды тоқтатудан кейін әдетте сауығу болады.

Сонымен қатар, простагландин синтезін баяулататын басқа препараттар сияқты, препараттың бір дозасын қолданудан кейін туындауы мүмкін кеторолак трометамолын қолдану аясында сарысулық мочевина, креатинин және калий жоғарылауы хабарланған.

Бүйрек функциясының бұзылуы бар пациенттер

Кеторолак және оның метаболиттері бірінші кезекте бүйрекпен шығарылатындықтан, бүйрек функциясының орташа немесе ауыр бұзылуы (сарысулық креатинин 160 мкмоль/л-ден көп) бар пациенттерге кеторолак қолдану қарсы көрсетілімді. Бүйрек функциясы бұзылған пациенттер кеторолактың азайтылған дозасын (бұлшықетішіне тәулігіне 60 мг-ден аспайтын) қабылдауы тиіс және олардың бүйректік статусы дәрігердің тұрақты бақылауында болуы тиіс.

Бауыр функциясының бұзылуы бар пациенттерде пайдалану

Цирроз салдарынан болатын бауыр жеткіліксіздігі бар пациенттерде кеторолак клиренсінде немесе түпкілікті жартылай шығарылу кезеңінде ешқандай клиникалық маңызды өзгерістер байқалмаған.

Бауыр функциясының бір немесе одан көп көрсеткіштерінің шектік жоғарылауы көрініс беруі мүмкін. Бұл бұзылулар ауыспалы болуы мүмкін, өзгеріссіз қалуы мүмкін немесе емді жалғастырумен бірге үдеуі мүмкін. Қан сарысуында аланин-аминотрансферазаның (қалып шегінен 3 есе жоғары) немесе аспартатаминотрансферазаның елеулі жоғарылауы бақыланатын клиникалық сынақтарда көрініс берді, 1%-дан аз пациенттерде анықталды. Бауыр ауруларымен байланысты дамитын клиникалық белгілері немесе симптомдарында, ауру көріністері білінгенде кеторолак қабылдауды тоқтату керек.

Анафилаксиялық (анафилактоидты) реакциялар

Анафилаксиялық (анафилактоидты) реакциялар (анафилаксия, бронх түйілуі, қызару, бөртпе, гипотония, көмей ісінуін қоса, бірақ онымен шектелмей) анамнезінде ацетилсалицил қышқылына, басқа ҚҚСД-ға жоғары сезімталдық реакцияларымен немесе онсыз пациенттерде немесе кеторолак трометамолын вена ішіне енгізгенде туындауы мүмкін. Олар анамнезде ангионевроздық ісінуі, бронх түйілуінің қайта белсенділенуі (мысалы, демікпе) және мұрын полиптері бар пациенттерде де туындауы мүмкін. Анафилаксия сияқты анафилактоидты реакциялар өліммен аяқталуы мүмкін. Осылайша, кеторолак трометамолын анамнездегі демікпесі бар пациенттерге және мұрын полиптерінің толық немесе ішінара синдромы, ангионевроздық ісінуі және бронх түйілуі, анамнезде Квинке ісінуі бар науқастарға сақтықпен тағайындау керек.

Фертильділікке әсері

Циклооксигеназа/простагландиндер синтезін тежейтін кез келген дәрілік заттарды қолдану кезіндегідей, Кетанов 30 мг/мл препаратын пайдалану фертильділікке ықпал етеді. Осылайша, жүкті болғысы келетін әйелдерге Кетанов 30 мг/мл тағайындау ұсынылмайды. Жүкті болуға қабілетсіз әйелдерде немесе жүктілікке тест өтетін әйелдерге Кетанов 30 мг/мл емін тоқтату керек.

Сұйықтық іркілісі және ісінулер

Кеторолак қолдану кезінде сұйықтық іркілісі және ісінулер туралы хабарланған, сондықтан оны жүрек декомпенсациясы, артериялық гипертензиясы немесе осындай жай-күйлері бар пациенттерге сақтықпен тағайындау керек.

Простагландиндер синтезін тежейтін препараттармен метотрексатты бір мезгілде қолданғанда сақтық шарасын қадағалау ұсынылады, өйткені олар метотрексаттың бүйрек клиренсін азайтады, осылайша, олар оның уыттылығын арттырады.

Дәрілік препаратты артық мөлшерде тұтыну және оған тәуелдену

Кеторолак тәуелділік туғызбайды. Кеторолак қолдануды күрт тоқтатудан кейін және препаратты тоқтатумен байланысты ешқандай симптомдар байқалмаған.

Кетанов құрамында этанол бар. Қауіп жоғары топтарға, бауыр ауруларымен, эпилепсиямен науқастарға, алкоголизмнен зардап шегетін тұлғаларға қарсы көрсетілімді.

Жүктілік және лактация кезеңі

Ғылыми дәлелденген шарананың жүрегіне және оның тамырларына ҚҚСД әсеріне байланысты (артерия ағысының ерте жабылып қалуы) препарат жүктілік, толғақтар немесе босанулар кезеңінде қарсы көрсетілімді. Жүктілік кезіндегі кеторолак қауіпсіздігі анықталмаған.

Адамдарда ҚҚСД енгізумен байланысты туа біткен аномалиялар тіркелген, алайда, олар өте сирек анықталған және әртүрлі себептер болған. Простагландиндер синтезін бәсеңдету жүктілікке және/немесе эмбрион / шарана дамуына теріс әсер етуі мүмкін. Эпидемиологиялық зерттеулер деректері жүктіліктің ерте мерзімдерінде простагландиндер синтезінің тежегішін қолданудан кейін түсік тастау, жүректік даму ақаулары және гастрошизис қаупінің жоғары екенін көрсетеді. Жүрек-қантамырлық даму ақаулары білінетін абсолютті қауіп 1%-дан азынан 1,5% жуыққа дейін жоғарылаған. Қауіп дозаның және ем ұзақтығының артуымен жоғарылайды.

Жүктілік кезінде простагландиндер синтезінің барлық тежегіштері шаранаға келесі әсерін көрсетуі мүмкін:

- жүрек-өкпе уыттылығы (артерия ағысының ерте жабылып қалуымен және өкпе гипертензиясымен)

- олиго – су көптігімен болатын бүйрек жеткіліксіздігіне дейін үдеуі мүмкін бүйрек функциясының бұзылуы

Жүктілік соңында анада және шаранада:

- қан кету уақытының ұзаруы, тіпті өте төмен дозаларда да туындауы мүмкін жиынтықталуға қарсы әсер болуы мүмкін;

- босанудың кідірісіне немесе ұзаққа созылуына әкелетін жатырдың баяу жиырылуы.

Кеторолак 10% жуық плацента арқылы өтеді.

Босану және босандыру: кеторолак босану және босандыру үдерісінде қарсы көрсетілімді, сондықтан простагландиндер синтезінің тежеу әсері нәтижесінде ол шарананың қан айналымына теріс ықпал етуі және жатыр жиырылуына кедергі келтіріп, сол арқылы жатырдан қан кету қаупін арттыруы мүмкін. Анада да, сәбиде де қан кету ықтималдығы жоғары болады.

Лактация кезеңі

Кеторолак емшек сүтінен табылған, сондықтан кеторолак бала емізетін аналарға қарсы көрсетілімді.

Дәрілік заттың көлік құралын немесе қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері

Кейбір пациенттерде Кетанов қолданудан кейін ұйқышылдық, бас айналу, кеңістікте бағдардан жаңылу, ұйқысыздық, шаршау, көру қабілетінің бұзылуы немесе депрессияны байқауға болады. Егер пациенттерде осындай жағымсыз құбылыстар байқалса, автокөлік басқарудан және механизмдермен жұмыс істеуден бас тарту керек.

Симптомдары: абдоминальді ауырулар, жүрек айну, құсу, асқын желдетілу, асқазан мен он екі елі ішектің пептидті ойық жарасы, эрозиялық гастрит, емдеуді тоқтатудан кейін басылған бүйрек функциясының бұзылуы. Асқазан-ішектен қан кетулердің сирек жағдайлары болуы мүмкін. ҚҚСД қабылдаудан кейін гипертония, жедел бүйрек жеткіліксіздігі, тыныс тарылуы және кома болады, бірақ сирек кездеседі. Бұдан бөлек, бас ауыру, эпигастрийдегі ауыру, бағдардан жаңылу, қозу, ұйқышылдық, бас айналу, құлақтың шуылдауы және естен танулар, сондай-ақ диареяның сирек жағдайлары немесе кездейсоқ конвульсиялар болуы мүмкін.

ҚҚСД емдік дозаларын қабылдағанда анафилактоидты реакциялар тіркелген, олар артық дозалану жағдайында да туындауы да мүмкін.

Емдеу

Пациенттер симптоматикалық ем және өмірлік маңызды функцияларға демеу көрсететін ем қабылдауы тиіс. Арнайы антидоты жоқ. Диализ, жоғары ақуыздық байланысуына орай, қаннан кеторолактың едәуір шығарылуына әкелмейді. Егер артық дозалану алғашқы сағат ішінде орын алса, ересек пациенттердегі ем ретінде белсендірілген көмір пайдалануға немесе асқазанды шаюға болады. Бұдан бөлек, тиісті диурезді қамтамасыз ету керек. Сонымен қатар бауыр және бүйрек функциясына мониторинг өткізу керек, ал пациент препарат қабылдаудан кейін, кем дегенде, 4 сағат ішінде қадағалауда болуы тиіс. Қайталанатын немесе ұзаққа созылатын құрысулар туындағанда диазепам пайдалану керек. Пациенттің клиникалық жай-күйіне қарай басқа емдік шараларды қолдануға да болады.

Шығарылу түрі және қаптамасы

1 мл препараттан көк жолағы бар І типті мөлдір шыныдан жасалған ампулаларға құйылады. 10 ампуладан медициналық қолдану жөніндегі мемлекеттік және орыс тілдеріндегі нұсқаулықпен бірге картон қорапшаға салынады.

Жарықтан қорғалған жерде, 25 0С-ден аспайтын температурада сақтау керек.

Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!

2 жыл

Жарамдылық мерзімі өткеннен кейін қолдануға болмайды.

Рецепт арқылы

Өндіруші

S.C.TERAPIA S.A., Румыния

Str. Fabricii, nr 124, Cluj-Napoca 400632

Тіркеу куәлігі иесінің елі мен атауы

S.C.TERAPIA S.A., Румыния

Str. Fabricii, nr 124, Cluj-Napoca 400632

Қазақстан Республикасы аумағында тұтынушылардан өнім (тауар) сапасына қатысты шағымдар қабылдайтын және дәрілік заттың тіркеуден кейінгі қауіпсіздігін қадағалауға жауапты ұйымның мекенжайы

ҚР «Sun Pharmaceutical Ind Ltd» өкілдігі

Алматы қ., Манас к-сі 32А, СӘТ БО, 602 кеңсе

тел.: 8-800-080-5202

эл.пошта: regulatory.kz@sunpharma.com

17